近日，國家醫(yī)保局推出了《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》（以下簡稱“《征求意見稿》”），這一法案的推出不僅是鞏固了前期的主要改革成果，也為之后的改革奠定了堅實的基礎(chǔ)。

深化保障是整個法案的重點，通過強化籌資來加強醫(yī)保的體量，通過醫(yī)藥招采和服務(wù)價格改革來對醫(yī)療市場進(jìn)行結(jié)構(gòu)化調(diào)整，提供更好的公共管理服務(wù)和基金管理，并強化對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。提高醫(yī)保體量才能更好的應(yīng)對風(fēng)險，優(yōu)化醫(yī)保資金使用效率和結(jié)構(gòu)是為了保證醫(yī)保資金花在刀刃上，而做好公共管理服務(wù)則是重要的便民舉措，有效的提高醫(yī)保的可及性，強化基金監(jiān)管則是保證醫(yī)保的安全性。本質(zhì)上來說，這些都是緊緊圍繞著保障的進(jìn)一步深化來展開。

《征求意見稿》分為八個部分，覆蓋較為全面，但核心在于第二到第六章，重點在于籌資和待遇、醫(yī)藥服務(wù)和公共服務(wù)及監(jiān)管。尤其以強化籌資、深化保障和醫(yī)藥結(jié)構(gòu)化調(diào)整為三個關(guān)鍵點。

首先，從強化籌資來看，明確了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的界限，但沒有強調(diào)強制參保。職工醫(yī)保都是通過用人單位進(jìn)行代扣代繳，總體參保率較高，但存在未按實際工資足額繳納的問題。隨著社保由稅務(wù)局代扣代繳之后，醫(yī)保繳納的足額問題將逐步得到解決。但對于居民醫(yī)保來說，如果不強制參保，要保證參保率的提升仍需要持續(xù)的說服和教育的工作，如何保證和提升居民醫(yī)保的征繳仍然是一個長期的工作。

除了明確區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之外，對龐大的個體工商戶和靈活就業(yè)人群明確了鼓勵其參加職工醫(yī)保：“鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫(yī)療保險。”

由于靈活就業(yè)人群和個體工商戶并不屬于弱勢群體，如果像老年人、未成年人和低收入人群那樣參加居民醫(yī)保，勢必加大財政負(fù)擔(dān)，他們更適合成為職工醫(yī)保的一部分。但這一龐大的群體如何參加職工醫(yī)保也需要有一個明確的規(guī)定，《征求意見稿》強調(diào)了“以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，基本醫(yī)療保險費由個人繳納”這一原則。至于其他不是以個人身份加入的，則企業(yè)也需要承擔(dān)其醫(yī)保繳納的義務(wù)。

因此，從市場趨勢來看，將個體工商戶和靈活就業(yè)人群納入職工醫(yī)保會成為下一個籌資重點。根據(jù)不完全統(tǒng)計，靈活就業(yè)人群超過2億，目前以居民醫(yī)保為主，推動其加入職工醫(yī)保將帶來很大的增量。當(dāng)然，多層次醫(yī)療保障體系中的商業(yè)保險也會在其中發(fā)揮作用，隨著面向靈活就業(yè)人員的專屬商業(yè)養(yǎng)老險試點，未來有條件的企業(yè)也可能在醫(yī)保之外采購面向靈活就業(yè)人員的補充醫(yī)療商業(yè)保險。

其次，從深化保障來看，主要強調(diào)多層次醫(yī)療保障，對從基本醫(yī)保一直到慈善都做了較為明確的規(guī)定。所謂多層次的醫(yī)療保障，《征求意見稿》在第二條給出了明確的界定：“國家建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！?/span>

第一，對基本醫(yī)保來說，明確了支付的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，其中尤其值得注意的是：“國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，實行動態(tài)調(diào)整?！彪m然各個省市制定補充標(biāo)準(zhǔn)和范圍，但總的醫(yī)保報銷項目和標(biāo)準(zhǔn)都是由國家局制定，地方只能在這個范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整而不能自行增加。這與2019年的醫(yī)保待遇清單的文件相一致。

《征求意見稿》再次強調(diào)了醫(yī)保不報銷的范圍，其中明確了“公衛(wèi)支出、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢”這些都不在醫(yī)保覆蓋的范圍內(nèi)。雖然輿論有將體檢納入醫(yī)保的建議，但考慮到我國醫(yī)保繳納水平不高，且體檢在預(yù)防中的作用較為有限，并不適合將其納入醫(yī)保。

另外，考慮到未來可能面臨公衛(wèi)的挑戰(zhàn)，第十六條提出了：“遇到對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響時，基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。”這是吸取疫情的經(jīng)驗而催生的條款，醫(yī)保的安全托底網(wǎng)的價值進(jìn)一步得到了體現(xiàn)。

第二，在醫(yī)療救助這一托底網(wǎng)領(lǐng)域，《征求意見稿》中有兩點值得關(guān)注：救助的范圍和資金來源。在救助范圍內(nèi)，“為符合醫(yī)療救助條件的困難人員實施資助參保和直接醫(yī)療費用救助”，也就是說，救助資金可以資助參保，成為居民醫(yī)保的參保費用。二是給出了明確的資金來源，“醫(yī)療救助基金通過財政補助、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集”。醫(yī)療救助資金不僅來自財政，也可來自其他渠道，這為拓寬救助資金的來源提供了法律依據(jù)。

第三，給出了補充醫(yī)保的涵蓋范圍：“補充醫(yī)療保險主要包括城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險等”。除了大病保險，補充醫(yī)保的其他范疇開展的并不廣，未來對于職工和公務(wù)員的補充醫(yī)保如果擴(kuò)展，將成為醫(yī)保的有力補充。

第四，對于商業(yè)健康險，《征求意見稿》最值得關(guān)注的是“國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險管理，推進(jìn)商業(yè)健康保險有序發(fā)展”。這意味著醫(yī)保也將成為商業(yè)健康險的監(jiān)管方，這對現(xiàn)有的保險監(jiān)管體系會產(chǎn)生很大的影響。由于醫(yī)保不是商保的監(jiān)管者，在面對諸如惠民保這樣的產(chǎn)品上，醫(yī)保只能較為被動的提供背書，而不能直接提出監(jiān)管意見。不過，如果醫(yī)保要監(jiān)管商保，監(jiān)管的界限和具體內(nèi)容的厘定很關(guān)鍵，這涉及到不同監(jiān)管部門間的權(quán)責(zé)區(qū)分。

《征求意見稿》也“鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織按照規(guī)定為職工和成員購買商業(yè)健康保險”。不過，這一鼓勵并沒有具體的刺激措施。目前企業(yè)補充醫(yī)療保險市場已經(jīng)飽和，市場競爭較為激烈，除非有更多政策利好，這一市場很難獲得快速增長。

第五，在慈善的表述中添加了對互助的支持，“統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展”?；ブ谶^去幾年獲得較快發(fā)展，但隨著監(jiān)管的強化，商業(yè)化的大型互助平臺正在逐步關(guān)閉。這里的表述應(yīng)該是支持的慈善性質(zhì)的互助，而不是為保險銷售導(dǎo)流的互助，慈善型互助模式未來會在監(jiān)管的要求下如何發(fā)展值得關(guān)注。

最后，鞏固和推進(jìn)醫(yī)藥結(jié)構(gòu)化改革。自從2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)藥集采成為最受市場關(guān)注的政策。《征求意見稿》明確了集采將成為法律并長期執(zhí)行下去，也規(guī)定了圍繞集采所進(jìn)行的一系列政策的合法性。

第一，集采是由國家建立，醫(yī)保部門制定并監(jiān)督實施，同時指導(dǎo)集采平臺建設(shè)。這里明確了集采制度是由國家制定的，醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)制定、監(jiān)督和實施。由于集采主要通過各個平臺來進(jìn)行，醫(yī)保部門對集采平臺的建設(shè)負(fù)有指導(dǎo)責(zé)任。

對于以公立醫(yī)院為主體的集采，政府對非公機(jī)構(gòu)沒有強制要求，但“國家鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品、醫(yī)用耗材集中采購”。其實，如果醫(yī)保支付價最終完全落地，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否參加集采的結(jié)果都是一樣的，因為集采價就是醫(yī)保支付價，如果要使用醫(yī)保，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥產(chǎn)品上獲得的醫(yī)保價格與公立醫(yī)院是一致的。

第二，為了保證集采實施的可持續(xù)性，在第三十四條規(guī)定了相關(guān)的配套舉措。這主要包括“醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)開展藥品和醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，實施醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購信用評價制度，依法加強對以價格壟斷、哄抬價格等方式侵害醫(yī)療保障基金的違法行為的監(jiān)督檢查”。這里分為三點，層層遞進(jìn)，一是對藥耗的成本進(jìn)行調(diào)查，掌握成本數(shù)據(jù)才能在集采價格的談判上占據(jù)主動。二是價格和招采的信用評價制度，這有助于對企業(yè)進(jìn)行分類分級管理，不僅明確準(zhǔn)入資質(zhì)，也及時掌控企業(yè)參與招采的動向，有助于在集采中對參與者進(jìn)行整體評估。最后，對違法行為進(jìn)行懲戒。

除了對醫(yī)藥集采進(jìn)行規(guī)定，《征求意見稿》在第三十四條對醫(yī)療服務(wù)價格也做了相關(guān)規(guī)定，這包括“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測考核機(jī)制，確定醫(yī)療服務(wù)定調(diào)價程序，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測、指導(dǎo)、檢查、成本調(diào)查和考核”。未來對醫(yī)療服務(wù)價格也會進(jìn)行持續(xù)價格監(jiān)測和檢查等舉措，這意味著醫(yī)療服務(wù)價格未來動態(tài)調(diào)整也將到來。

總體來看，《征求意見稿》不僅涵蓋較為全面，將對醫(yī)保的整體發(fā)展和醫(yī)藥市場未來的發(fā)展帶來持續(xù)而深遠(yuǎn)的影響。